消化性溃疡
(一)病因和发病机制
Hp 感染是消化性溃疡的主要病因。
(二)病理改变
1.发病年龄(中年人最常见)：
①胃溃疡多见于中老年;
②十二指肠溃疡多见于青壮年。
2.部位：
①胃溃疡多位于胃角和胃窦小弯侧;
②十二指肠溃疡多位于球部前壁。
(三)临床表现：
1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状;
2.临床特点：
①慢性过程：
病史可达数年甚或数十年;
②周期性发作：
发作与自发缓解相交替;发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病;可因不良精神情绪
或服非甾体类抗炎药物诱发;
③节律性上腹痛：
a.胃溃疡为进食后疼痛;
b.十二指肠溃疡为空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴有夜间疼痛。
(四)并发症
1.出血：
是消化性溃疡最常见并发症，多表现为呕血和黑便;
2.穿孔：
常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征，腹部 X 线透视有膈
下游离气体;
3.幽门梗阻：
①主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。表现为上腹饱胀，疼痛于餐后加重，并有恶
心、呕吐宿食;
②体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音;
4.癌变。
(五)辅助检查
1.胃镜检查：
①是确诊首选的检查方法;
②胃镜下溃疡多呈圆形或卵圆形，直径小于 10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中;
2.X 线钡餐检查：
①直接征象：
可见龛影，对溃疡有确诊价值;
②间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，但只提示而不能确诊有溃疡。
(六)诊断与鉴别诊断：
1、诊断：
①典型的临床表现为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛;
②胃镜或 X 线钡餐检查，提示消化性溃疡征象。
2.鉴别诊断：
①胃癌：
早期并无特殊，晚期有转移性的症状，胃镜可行鉴别;
②慢性胃炎：
本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型;胃镜检查是主要的鉴别方法;
③胃神经官能症：
本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系;内镜检查与 X 线检查未发现明显异常;
④胆囊炎胆石病：
多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy 征。进食油腻食物常可诱发。B 超检查可以作出诊断;
⑤胃泌素瘤：
本病又称 Zollinger-Ellison 综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦 G 细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
(七)内科治疗
1.降低胃内酸度的药物：
①抗酸剂;
②抑酸剂;
③H2受体阻滞剂：雷尼替丁、法莫替丁，疗程 8 周;
④质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，疗程 8 周。
2.胃黏膜保护剂：
硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素(米索前列醇);
3.Hp 感染的根除治疗
4.外科治疗
【 2018-材料分析题】女性，33 岁。间断上腹痛 5 年，伴呕吐 1 周。患者 5年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近 1 周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.4℃，P73 次/分，R18 次/分，BP120/70mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及 Murphy 征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分。实验室检查：血常规：HB120g/L，WBC5.9×10 9/L，N0.78，Plt130×10 9/L。粪常规未见异常。
问题：1.诊断及诊断依据是什么?
2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断?
3.需做哪些进一步检查?
4.治疗原则是什么?
1【答案】诊断：①十二指肠溃疡②幽门梗阻。诊断依据：①消化性溃疡：间断上腹痛5 年，伴呕吐 1 周多发生于夜间，进食后缓解(典型的饥饿痛，疼痛-进食-缓解)。②幽门梗阻：近 1 周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食(幽门梗阻典型表现)。
2【答案】需要进行鉴别的疾病：①胃癌：早期并无特殊，晚期有转移性的症状，胃镜可行鉴别。②慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。③胃神经官能症：本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与 X 线检查未发现明显异常。④胆囊炎胆石病：多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征 。 进 食 油 腻 食 物 常 可 诱 发 。 B 超 检 查 可 以 作 出 诊 断 。 ⑤ 胃 泌 素 瘤 ： 本 病 又 称Zollinger-Ellison 综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦 G 细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
3【答案】需要进一步的检查：①胃镜+活检(首选)：确诊消化性溃疡的首选检查，金标准。内镜下表现：溃疡多呈圆形或椭圆形，或者线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色苔，周边粘膜充血水肿，可见皱襞向溃疡集中。②X 线钡透：直接征象，龛影，对溃疡有确诊价值，银标准。间接征象：十二指肠球部激惹和球畸形、痉挛性切迹。③Hp 检测。④胃液分析：了解胃酸分泌情况，少用。⑤血清胃泌素测定：用于鉴别胃泌素瘤。(基本病变在胰腺，靶器官在胃，主要症状是消化性溃疡)。
4【答案】治疗原则：治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。①一般治疗：生活规律，避免过劳和精神紧张，戒烟，戒酒，慎用 NSAID 药物。②根治幽门螺旋杆菌：Hp 阳性首先根除 Hp 治疗，根除幽门螺杆菌的三联疗法方案(PPI 或铋剂+两种抗生素，常用的药物奥美拉唑、枸橼酸铋钾两者选一种，抗生素克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑等，选择两种)。根除 Hp 治疗后抗溃疡治疗，PPI 常规剂量，总疗程 4～6 周，或 H2RA 常规剂量，疗程 6～8 周。根除 Hp 治疗后复查胃镜：根除治疗结束至少 4 周后进行，且在检查前应停用 PPI 或铋剂 2 周，否则会有假阴性。首选非侵入性的 Cl4 尿素呼气试验，也可采用胃镜下取活检。③治疗消化性溃疡药物，一般是抑制胃酸，保护胃黏膜。
