心力衰竭
(一)心功能分级
纽约心脏病协会(NYHA)分级仅适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
1.Ⅰ级：
患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;
2.Ⅱ级：
患者有心脏病，体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;
3.Ⅲ级：
患者有心脏病，体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;
4.Ⅳ级：
患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
(二)慢性心力衰竭临床表现
1.左心衰竭：表现为肺循环淤血和心排血量降低;
(1)呼吸困难：
①最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后可缓解;
②最典型的是夜间阵发性呼吸困难。
(2)咳嗽、咳痰、咯血：
痰液特点为白色泡沫样，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫样痰;
(3)体征：
心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进，部分患者可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征;
2.右心衰竭：
表现为体循环静脉淤血，典型症状是水肿、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性、肝大和肝压痛、发绀。
(三)慢性心力衰竭治疗
1.利尿剂：
是心力衰竭治疗最常用的药物;
2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：
适用于所有心力衰竭患者;
3.洋地黄类正性肌力药：
是临床常用的强心药物，常用的洋地黄制剂有地高辛、毛花苷丙等;
(1)适应证：
心力衰竭伴心房颤动。
(2)药物毒性反应：
①胃肠反应：食欲下降、恶心、呕吐;
②神经系统毒性：头痛、忧郁、无力、视物模糊、黄视或绿视等;
③心脏毒性：心力衰竭加重和(或)各种心律失;快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
(3)中毒处理：
①立即停用洋地黄;
②用苯妥英钠或利多卡因纠正心律失常，注意补钾。
(四)急性心力衰竭
1.临床表现：
(1)突发呼吸困难(呼吸频率常达每分钟30～40次)，端坐呼吸;
(2)咳嗽、咳粉红色泡沫痰;
(3)发绀、大汗、烦躁不安;
(4)严重时血压下降甚至发生心源性休克;
(5)两肺满布湿性啰音或哮鸣音、心率快、心尖S1减弱、S3奔马律。
2.急性心衰的治疗：
治疗原则：端坐位，腿下垂;强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，吸氧。
(1)氧疗：
①严重者行气管插管、呼吸机辅助通气;
②吸入高流量(6～8)L/min氧气，加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂
(2)体位：
坐位、双腿下垂，以减少静脉回流。
【试题重现2023-材料分析题】
材料：
患者，女，55岁，因“突发喘憋，气促2小时”入院。患者因长时间乘坐高铁后突发喘憋、气促。无咳嗽，咳痰，发热，胸痛等不适。既往明确高血压病史，自诉血压控制可。否认“糖尿病、心脏病”病史，否认手术史。急诊查体：BP156/97mmHg，SPO282%，RR35次/分，P120次/分，神志清楚，气促貌，端坐呼吸，口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，全身皮肤、黏膜无瘀斑、无出血点;双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底湿啰音;心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音;双下肢无水肿。血气分析：PH7.38，PO248mmHg，PCO228mmHg，HCO324.7mmol/L，BE-2mmol/L。
根据上述材料提供的信息，回答下列问题：
1.患者目前最可能的诊断是什么?诊断依据和鉴别诊断?
2.还应完善哪些检查以明确诊断。
1.【参考答案】(1)患者的诊断：高血压I级，很高危;高血压性心脏病、急性全心衰竭;I型呼吸衰竭。
(2)诊断依据：①患者血压156/97mmHg且合并心力衰竭为高血压I级，很高危。②患者有长期高血压病史，长时间乘坐高铁后出现喘累、气促2小时，RR 35次/分，心率120次/分，有气促貌、端坐呼吸，双肺可闻及哮鸣音，双肺底有湿啰音提示左心衰导致肺淤血引起的呼吸困难，即心源性哮喘。颈静脉充盈提示右心衰。③患者有气促，呼吸频率加快，球结膜水肿，SPO287%，PO248mmHg，PCO228mmHg提示为I型呼吸衰竭。
(3)鉴别诊断：①慢性支气管炎：慢性支气管炎患者常有慢性咳嗽、咳痰病史。
②支气管哮喘：常表现为发作性疾病，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。③心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张，除此之外还伴有肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别。
2.【参考答案】进一步的检查包括(1)实验室检查①常规检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，对于老年及长期服用降压药物的病人尤为重要。②肌钙蛋白：心衰病人检测肌钙蛋白的目的是明确是否存在急性冠状动脉综合征。③利钠肽：是心衰诊断、病人管理、临床事件风险评估中的重要指标。(2)心电图：心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。(3)影像学检查：①超声心动图：更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。②X线检查：是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别。③冠状动脉造影：对于拟诊冠心病或有心肌缺血症状、心电图或负荷试验有心肌缺血表现者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。④放射性核素检查：放射性核素心血池显影能相对准确地评价心脏大小和LVEF。
