肝硬化

　　是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。

　　(一)病因与病理

　　1.病因：

　　慢性病毒性肝炎，主要为乙型、丙型肝炎病毒感染;

　　2.典型改变：

　　再生性结节及假小叶形成。

　　(二)临床表现

　　1.肝功能减退：

　　(1)营养状况差，乏力、体重下降，肝病面容(面色黝黑无光泽)，舌质红，可有黄疸、下肢水肿;

　　(2)食欲减退、腹胀、腹泻等;常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、女性月经过多等;

　　(3)蜘蛛痣及肝掌。

　　2.门静脉高压症(是由门静脉系统阻力和血流量增加所致)：

　　(1)脾大：

　　出现轻、中度肿大，多伴三系减少(红细胞、白细胞及血小板明显减少)，称之为脾功能亢进。

　　(2)侧支循环的建立和开放：

　　①食管和胃底静脉曲张，为门脉高压最显著特点;

　　②腹壁静脉曲张;

　　③痔静脉扩张;

　　④腹膜后静脉丛侧支建立。

　　(3)腹水：

　　是肝硬化最突出的临床表现，腹壁叩诊有移动性浊音。

　　(三)并发症

　　1.上消化道出血：

　　最常见的并发症;

　　2.肝性脑病：

　　最严重的并发症和死亡原因;

　　3.感染：

　　常并发呼吸系统、胆道、泌尿系统、肠道感染和自发性腹膜炎;

　　4.肝肾综合征：

　　其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高、尿/血浆渗透压<1.5，但肾却无实质性病理改变;

　　5.肝肺综合征：

　　是指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征;

　　6.原发性肝癌：

　　肝硬化患者若在短期内出现肝增大，且表现有肿块，持续肝区疼痛，考虑并发原发性肝癌的可能;

　　(四)辅助检查

　　1.肝功能检查：

　　①转氨酶轻中度升高，如出现谷丙、谷草转氨酶同时升高明显，且AST/ALT>1，提示肝细胞严重坏死;

　　②白蛋白下降、球蛋白升高、胆红素升高;凝血酶原时间可延长。

　　2.腹水检查：

　　一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎时，比重介于漏出液和渗出液之间;

　　3.肝组织学检查：

　　若见有假小叶形成，可确诊肝硬化。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗：

　　失代偿期患者应适当卧床休息，以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜，必要时采用营养支持疗法;

　　2.药物治疗：

　　①拉米夫定和干扰素对乙型肝炎病毒所致的肝硬化有一定的疗效;

　　②抗纤维化治疗可采用秋水仙碱和中药;

　　3.腹水的治疗：

　　①限制钠、水摄入;

　　②增加钠、水排泄;

　　③提高胶体渗透压;

　　④腹水浓缩回输治疗;

　　⑤腹腔-颈静脉引流。

　　4.门静脉高压症手术治疗：

　　其目的主要是降低门静脉压力和消除脾功能亢进。

　　【试题重现2023-简答题】肝硬化腹水形成的原因?

　　【参考答案】肝硬化腹水形成的原因有：①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②低清蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。③有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，水的吸收增加，水钠潴留，尿量减少。⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹腔积液形成。